thomas Zeller, mD. Department of Angiology, Herz-Zentrum Bad Krozingen. Catheterization and Cardiovascular Interventions 68:123–124 (2006). Neste comentário editorial, o Dr. Zeller destaca, em primeiro lugar, as vantagens técnicas e funcionais da revascularização com angioplastia com stent sobre a angioplastia com balão, corroboradas em estudos aleatorizados. Contudo, existem grupos de pacientes, nos quais a taxa de reestenose continua sendo alta (acima de 20%). Ele ressalta que neste grupo encontram-se fundamentalmente aqueles pacientes com diâmetros das artérias renais de 5 mm ou menos e que os stents farmacológicos poderiam oferecer benefícios por causa desta condição. O único estudo (do qual existem dados disponíveis) em angioplastia renal comparando a utilização de stents farmacológicos e stents convencionais é o GREAT, onde foi descoberta uma redução da reestenose binária de 50% (7 vs. 14 %). Neste estudo foram utilizados exclusivamente stents de 5 mm e 6 mm de diâmetro (Palmaz Genesis®-Cordis). mm e 6 mm de diâmetro (Palmaz Genesis - Cordis). Entre as potenciais indicações de stents farmacológicos estão: artérias renais de pequeno diâmetro com deterioração da função renal, presença de rim único (ou funcional) e a presença de estenose renal bilateral em artérias de pequeno diâmetro. Outra potencial indicação poderia incluir a reestenose intrastent que não responda favoravelmente ao balão ou a reangioplastia com stent. Também destaca a ausência no mercado de stents farmacológicos maiores a 5 mm de diâmetro. Conclui que, em artérias de pelo menos 6 mm de diâmetro, a opção de tratamento continua sendo o stent convencional, em vista da baixa taxa de reestenose, o custo comparado com o stent farmacológico e a ausência de necessidade de dupla antiagregação prolongada. Dr. Fernando Kazak Fonte: Boletim Educativo – ProEducar – SOLACI – Março 2007

Passados mais de 25 anos da criação da cardiologia intervencionista, marcada pela realização da primeira angioplastia coronária por Andreas Gruentzig em 1977, o implante de endoprótese coronária é atualmente o principal método de revascularização miocárdica. A grande aceitação clínica da técnica deve-se à significativa diminuição das complicações e de reestenose quando comparada com a angioplastia coronária convencional, conforme foi demonstrado através de diversos ensaios clínicos aleatorizados, registros e estudos de coorte. No entanto, mesmo com o uso de stents, a reestenose ainda constitui uma importante limitação das técnicas de revascularização percutânea. A chegada dos stents farmacológicos possibilitou a redução das taxas de reestenose até valores abaixo de 10%, uma virada na evolução da cardiologia intervencionista. Porém, alguns estudos recentes sugerem que os stents farmacológicos podem estar associados com um aumento da trombose tardia e da mortalidade, o que não tinha sido demonstrado nos resultados iniciais da maioria dos ensaios em multicentros aleatorizados. Ainda falta nestas evidencias uma análise mais rigorosa e de um maior tempo de acompanhamento clínico, mas já foi observada uma pequena diminuição do uso dos stents farmacológicos nos Estados Unidos em comparação com os stents convencionais, devido às dúvidas relacionadas com sua durabilidade benéfica e a segurança de seu uso. Do outro lado, a evolução clínica no seu uso. Do outro lado, a evolução clínica no longo prazo de pacientes submetidos ao implante de stents convencionais está muito bem estudada. Após um implante bem-sucedido de um stent convencional, a reestenose é a principal complicação tardia. O processo de reestenose pode ser considerado uma reação exagerada na cicatriz da parede vascular e tem um componente preponderantemente inflamatório. Os danos no endotélio e a parede arterial depois da intervenção são um potente estímulo para a proliferação e a migração de células musculares lisas, da capa média para a íntima, além de desencadear uma série de processos inflamatórios em cadeia, o que foi descrito por Libby como “cascata inflamatória” da reestenose. Diversas citoquinas estão envolvidas no processo responsável pela proliferação exagerada e a produção de matriz extracelular que culminará no surgimento de hiperplasia da íntima, substrato histopatológico da lesão reestenótica. Os conceitos básicos são indispensáveis para entender o comportamento clínico do processo de reestenose. Como o processo de proliferação da neoíntima atinge o máximo valor após três ou quatro meses da intervenção, os sintomas geralmente aparecem durante este período ou até seis meses depois. Os diagnósticos de reestenose depois de um ano são bastante raros. Diferentemente das lesões ateroescleróticas primárias, a lesão reestenótica não apresenta células adiposas nem um fator tecidual e, portanto, mostra uma baixa propensão à trombose ou ao infarto de miocárdio. Finalmente, outra característica importante da lesão reestenótica é que o componente de matriz extracelular está associado ao edema extracelular que apresenta uma tendência à regressão depois do primeiro ano da intervenção. Estudos com angiografia de controle seriado 1 e 4 anos depois do implante de stents demonstraram que as lesões reestenóticas sem intervenção apresentam uma regressão da porcentagem de obstrução, provavelmente causado por um “encolhimento” da neoíntima causado pela diminuição do edema extracelular. O estudo mais longo em termos de acompanhamento angiográfico dos pacientes submetidos a stents convencionais foi realizado por Kimura e colaboradores no Japão. Nesta análise foram incluídos 405 pacientes com acompanhamento clínico e angiográfico de até 11 anos: 92% dos pacientes apresentaram uma sobrevida livre de eventos maiores em 14 meses. Depois deste período, a sobrevida livre de novas revascularizações atingiu um plateau em torno de 82% entre 1 e 8 anos. Contudo, a análise mediante angiografia quantitativa em 179 lesões revelou uma resposta luminal trifásica, caracterizada por uma fase de reestenose precoce de até 6 meses, uma fase intermediária de regressão de 6 meses a 3 anos, e uma fase de reestreitamento depois de 4 anos. O diâmetro luminal mínimo analisado nos 131 pacientes com dados seriados completos demonstrou um diâmetro de 2,62 +- 0,4 mm após o implante; 2,0 +- 0,49 mm aos 6 meses; 2,19 +- 0,49 mm em 3 anos; e 1,85 +- 0,56 mm depois de 4 anos (p=0,0001). Estes autores concluíram que a segurança e eficácia do implante de stents foram clinicamente mantidas em um acompanhamento de 7 a 11 anos, apesar de existir uma fase de estreitamento luminal tardio, o que reforça a necessidade de estudos com acompanhamento tardio. A probabilidade de surgimento de reestenose está relacionada a diversas características clínicas, angiográficas e ao procedimento. Os fatores de predição de reestenose mencionados com maior freqüência são: extensão da lesão, calibre do vaso sangüíneo, diabetes mellitus, risco proximal da artéria descendente anterior, risco ostial, angina instável e reestenose depois de uma angioplastia ou stent. Visando auxiliar o cardiologista a estimar a possibilidade de reestenose depois do implante de um stent, desenvolvemos um score de risco de predição de novas revascularizações em um ano. Este score está baseado em uma coorte de 1200 pacientes submetidos a implantes de stent no Instituto de Cardiologia de Porto Alegre, Brasil, sendo os fatores de predição de reestenose através de análise multivariada: diabetes mellitus, calibre do vaso sangüíneo e extensão da lesão. Pode-se observar uma relação linear entre o risco de nova revascularização e os pontos do score, sendo que ele foi capaz de estratificar tanto pacientes com risco muito baixo (<5%) e de alto risco, para a necessidade de novas intervenções. Este score é útil na análise por indicação de uma intervenção coronária percutânea e a necessidade de implantar um stent farmacológico. Além de reestenose, os pacientes submetidos ao implante de stents convencionais também correm o risco de novas eventualidades pelo surgimento de novas placas ateroescleróticas ou a desestabilização de placas leves. Segundo Cutlip, depois do primeiro ano do implante de um stent convencional, os riscos relacionados à prótese são de aproximadamente 2% por ano, enquanto que o risco de novos eventos cardiovasculares relacionados com outro tipo de lesão é de aproximadamente 6% em um ano. Estes resultados enfatizam a importância do tratamento intensivo da ateroesclerose nestes pacientes, utilizando estatinas, aspirina e inibidores da enzima conversora da angiotensina em todos, já que no acompanhamento tardio estes pacientes terão um risco pelo menos três vezes maior de apresentar eventos cardiovasculares por causa do surgimento de novas lesões do que pela presença do stent. Finalmente, é importante analisar o grupo de pacientes diabéticos, dado que a prevalência da Diabetes Mellitus aumentou significativamente no mundo todo, e o risco cardiovascular destes pacientes também é bastante elevado. Como foi mencionado anteriormente, os pacientes diabéticos são um grupo de risco muito alto depois do implante de stents coronários já que a diabetes está associada a uma maior proliferação neointimal e mais reestenose, além de duplicar o risco de infartos do miocárdio e outros eventos. Os diabéticos também se beneficiam muito com um tratamento para ateroesclerose, de acordo com o que já foi descrito anteriormente. Além disso, alguns estudos sugerem que o controle glicêmico rigoroso antes da angioplastia está associado à diminuição significativa de reestenose, uma vez que é recomendado o controle estrito da diabetes antes da realização de um procedimento nos pacientes com síndromes isquêmicas estáveis. Além disso, um controle glicêmico rigoroso, depois da intervenção coronária percutânea em pacientes diabéticos, também está associado à diminuição significativa do risco cardiovascular, conforme foi demonstrado em diversos estudos. Dr. Alexandre Schaan de Quadros Fonte: Boletim Educativo – ProEducar – SOLACI – Março 2007

A introdução e a adoção generalizada de stents farmacológicos (DES) na prática da cardiologia intervencionista nos EUA se associa a aumento significativo no uso de intervenção coronariana percutânea (ICP) para tratar pacientes com indicações Classe I da AHA/ACC para cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG). (1) Esta mudança de estratégia de revascularização para pacientes com coronariopatia grave em múltiplos vasos precede as evidências de ensaios clínicos randomizados que comparem ICP com DES versus CABG em múltiplos vasos. Considerações Conquanto ICP e CABG possam ser usadas para tratar pacientes com coronariopatia grave em múltiplos vasos, a durabilidade da CABG costuma ser favorecida como estratégia de revascularização. O DES reduz as taxas de restenose intra-stent e de repetição da revascularização, elevando a expectativa de que o DES possa melhorar os resultados em ICP em múltiplos vasos ou no tronco esquerdo coronário. O uso predominante de DES coincide com um aumento do uso de ICP para tratar os pacientes com doença grave do tronco esquerdo (2) e doença grave de múltiplos vasos que se apresentem com síndrome coronária aguda (3). Não se sabe se a introdução do DES alterou os padrões nacionais de prática em populações mais amplas de pacientes com indicações Classe 1 da AHA/ACC para CABG. Metodologia Os pacientes com indicações Classe 1 da AHA/ACC para CABG sem emergência foram identificados a partir de centros que relataram cateterização diagnóstica ao Registro Cat/ICP do NCDR de 01/01/2001 a 30/09/2006. As tendências temporais de uso da ICP foram analisadas em três períodos: era pré-DES (antes de 01/04/2003, data da aprovação do stent Cypher pela FDA), era de difusão do DES (01/04/2003-31/12/2004, tempo para se chegar a mais de 75% de uso de DES) e a era do DES (01/01/2005 a 30/09/2006, antes de uma reunião da FDA sobre trombose de DES). Foi usada regressão logística hierárquica multivariável para identificar preditores de uso de ICP. Resultados e conclusões Desde a introdução do DES, a proporção de pacientes com indicações Classe I para CABG que receberam ICP aumentou significativamente (29,4% na era pré-DES vs. 33,4% na era de difusão do DES, p < 0,001). Usando uma análise de inclinação de curva, a taxa não ajustada de aumento de ICPs entre os pacientes com indicações Classe I para CABG durante a era do DES excedeu a da era pré-DES e de difusão do DES em duas vezes (0,2% mensalmente vs 0,1% mensalmente, p = 0,02). Em modelos de regressão logística hierárquica, houve forte associação independente entre o uso preferencial de ICP e as eras de difusão do DES (1,21 [1,18-1,24]) e do DES (1,44 [1,40-1,48]). Cada 10% de aumento do uso de DES se associou a aumento de 3,9% (3,6%-4,2%) das ICPs entre pacientes com indicações Classe I para CABG. Nacionalmente, a adoção generalizada do DES se associa a aumento do uso de ICP entre os pacientes com indicações Classe I da AHA/ACC para CABG. Esta mudança de prática precede as evidências de ensaios clínicos randomizados, como SYNTAX e FREEDOM. Perspectiva São essenciais mais estudos desta população de pacientes para determinar o impacto global desta mudança na estratégia de revascularização sobre os resultados de longo prazo para os pacientes. Sessões Científicas da American Heart Association, Orlando, EUA, 2007 Fonte: Cardionews - nº 104

Naqueles com suspeita de coronariopatia e um escore de cálcio < 600, a angiotomografia computadorizada com multidetectores (MDCTA) de 64 cortes foi capaz de detectar a presença de estenose significativa > 50% na artéria coronária com 85% de sensibilidade e de especificidade e de identificar aqueles pacientes que provavelmente serão encaminhados para revascularização, em comparação à angiografia coronária convencional quantitativa (ACQ). O desempenho diagnóstico da MDCTA em base por paciente foi melhor que numa base por vaso. Considerações Conquanto a angiografia coronária invasiva seja o padrão ouro para definir estenose significativa em artéria coronária e necessidade de revascularização, continua a ser invasiva e tem riscos inerentes. A tomografia computadorizada com multidetectores (MDCT) possibilitou imagens detalhadas da anatomia coronária e pode ser uma alternativa não-invasiva preferível. Estudos de MDCT anteriores em centros únicos têm resultados de precisão diagnóstica variáveis para avaliar estenose. CORE-64 é o primeiro estudo internacional multicêntrico (9 centros, 7 países) que viu a precisão diagnóstica (sensibilidade e especificidade) da MDCT de 64 cortes para detectar estenose significativa das artérias coronárias (definida por estenose luminal acima de 50%) em pacientes com suspeita de coronariopatia, em comparação à ACQ. O estudo também teve por objetivo determinar a precisão da MDCT para predizer a necessidade de revascularização. Metodologia Os investigadores recrutaram pacientes com mais de 40 anos de idade com suspeita de coronariopatia ou com coronariopatia conhecida e que foram encaminhados para ACQ no prazo de 30 dias (n=405). Os pacientes foram submetidos à MDCT de 64 cortes contrastada e sincronizada com o ECG (espessura do corte de 0,5 mm) 30 dias antes de angiografia coronária invasiva e controlados aos 30 dias e aos 6 meses em busca de eventos clínicos, inclusive revascularização. Para o exame por MDCT, os pacientes foram submetidos à varredura do cálcio coronário primeiro, e aqueles com escores de cálcio Agatson < 600 (n=316) passaram por MDCTA. Devido às limitações técnicas e do protocolo, 291 pacientes foram incluídos na análise final, sendo analisados 868 vasos e 3.782 segmentos. Todos os segmentos sem stents > 1,5 mm foram analisados e avaliados visual e quantitativamente para estenose por ambos os métodos. Definiu-se estenose significativa por ACQ como estenose > 50%. O desfecho primário foi precisão diagnóstica (sensibilidade e especificidade) da MDCTA para identificar estenose de artéria coronária > 50%, em comparação à ACQ. Os desfechos secundários foram (1) precisão diagnóstica da MDCT por vaso, em comparação à ACQ e (2) avaliar a capacidade de diagnóstico da MDCTA para predizer a necessidade de revascularização, em comparação à ACQ. Resultados e conclusões Dos 291 pacientes (74% do sexo masculino, a prevalência de coronariopatia significativa foi de 56% por angiografia; mediana: idade de 59 anos, IMC de 27 kg/m2, escore de cálcio de 80), 97% dos pacientes tinham todos os segmentos avaliáveis, com 95% dos segmentos avaliáveis. Numa base por paciente, a MDCT teve boa precisão diagnóstica para detectar estenose luminal > 50% (sensibilidade=0,85, especificidade=0,90, VPP=0,91, VPN=0,83, ROC AUC=0,93), em comparação à ACQ. Numa base por vaso, a precisão diagnóstica não foi tão boa (sensibilidade=0,76, especificidade=0,93, VPP=0,82, VPN=0,89, ROC AUC=0,91) quanto ao usar a MDCT numa base por paciente. Com referência à revascularização, a MDCTA teve capacidade semelhante para identificar pacientes que tinham sido encaminhados para angioplastia ou cirurgia de revascularização do miocárdio, em comparação à ACQ (ROC AUC: MDCTA 0,84 vs ACQ 0,82, p=0,36). Os autores concluíram, naqueles com suspeita de coronariopatia e um escore de cálcio <600, que a MDCTA é capaz de avaliar a presença de estenose significativa > 50% e de identificar aqueles com probabilidade de ser encaminhados para revascularização, em comparação à ACQ. O desempenho propedêutico da MDCTA, numa base por paciente, foi melhor que numa base por vaso. Perspectiva Estudos prévios relataram sensibilidade e valor preditivo negativo excelentes para MDCT para “descartar” ACQ em pacientes com risco moderado. Os resultados de CORE-64 fornecem mais apoio sobre a capacidade da MDCT de predizer coronariopatia significativa. Conquanto a sensibilidade e os valores preditivos negativos sejam mais baixos do que em estudos em centros únicos previamente publicados, este é um estudo multicêntrico que tem prevalência de coronariopatia mais alta. No entanto, estes achados devem ser aceitos levando-se em consideração que aqueles pacientes com escores de cálcio > 600 (n=89, 22% da população de pacientes) foram excluídos do estudo. Outros estudos, incorporando este subgrupo para avaliação da precisão da MDCT, podem ser mais representativos da prática clínica cotidiana. Sessões Científicas da American Heart Association, Orlando, EUA, 2007 Fonte: Cardionews - nº 104

Título do artigo original: Comparison of role of early (less than 6h) to later (more than 6h) or no cardiac catheterization after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest Referência: Am J Cardiol 2012; 109: 451-454 Autor do artigo original: J Stroute, C Maynard, F Kim et al Co-autores: Fundamentos: Apesar das diretrizes atuais recomendarem cateterismo cardíaco urgente em pacientes que sobrevivem a uma parada cardíaca fora do hospital, a eficácia desta estratégia ainda não foi estudada adequadamente. Métodos: Estudo observacional retrospectivo que incluiu 240 pacientes com história de parada cardíaca fora do hospital e manobras de ressucitação cardiopulmonar com sucesso. Os pacientes foram subdividos em dois grupos: 1) cateterismo cardíaco precoce (<6h pós-parada) e 2) tardio (>6h pós-parada). Resultados: Cerca de 25% dos pacientes foi incluído no grupo de cateterismo precoce e 75% no grupo de cateterismo tardio. Sobrevida foi significativamente maior no grupo submetido a cateterismo precoce (72% vs 49%, p=0.001). Intervenção percutânea foi realizada em 62% dos pacientes no grupo de cateterismo precoce e somente em 7% no outro grupo. Não houve diferença quanto a desfechos neurológicos em ambos os grupos. O grupo de cateterismo precoce apresentou significativamente mais sintomas e presença de elevação do segmento ST antes da parada cardíaca. Conclusão: Cateterismo precoce (<6h pós-parada cardíaca) está associado a melhora de sobrevida nesta coorte de pacientes. Ponto de vista: Estudo demonstra a importância da realização de cateterismo cardíaco precoce em pacientes que sobrevivem a uma parada cardiorrespiratória fora do hospital. Sabe-se que cerca de 80% das paradas cardíacas fora do hospital estão associdas a doença coronariana significativa. Além disso, alterações eletrocardiográficas e de marcadores de necrose miocárdica são de difícil interpretação neste contexto, de modo que investigação invasiva pode estar ainda mais indicada. Fonte: Artigo comentado SBHCI

No subestudo nuclear de COURAGE (Clinical Outcomes Using Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) - usando SPECT com perfusão do miocárdio (MPS) pré e pós-repouso/estresse em seqüência, acrescentar intervenção coronária percutânea (ICP) à terapia clínica ótima (TCO) resultou em redução da isquemia numa média de 1 ano, sendo observado maior benefício naqueles pacientes com isquemia basal mais grave. Aqueles com redução significativa da isquemia por MPS tiveram risco mais baixo de morte ou infarto agudo do miocárdio (IAM), enquanto aqueles com quantidade extensa de isquemia residual tiveram a incidência mais alta de morte ou IAM. Considerações O ensaio clínico COURAGE foi um ensaio clínico multicêntrico randomizado de 2.287 pacientes com coronariopatia estável significativa e evidências objetivas de isquemia do miocárdio. Os pacientes foram designados para o grupo ICP + TCO (n=1.149) ou para o grupo com TCO apenas (n=1.138). O estudo foi conduzido durante 1999-2004 em 50 centros dos EUA e Canadá, e o período mediano de acompanhamento foi de 4,6 anos. Os investigadores de COURAGE não encontraram diferenças significativas entre o grupo com ICP + TCO e o grupo com TCO para mortalidade por todas as causas e infarto do miocárdio. Este estudo é um subestudo do ensaio clínico COURAGE que vê o benefício do acréscimo da ICP à TCO para redução de isquemia usando MPS. Metodologia Neste subestudo nuclear, foram inscritos 314 pacientes (159 no grupo ICP+TCO, 155 no grupo TCO) e submetidos ao pré-tratamento com MPS seqüencial em repouso/estresse (teste sob estresse: 80 com exercícios em pares e 234 com estresse por vasodilatadores), seguido por um exame repetido em 6-18 meses (média de 374 +- 50 dias). O objetivo primário foi comparar alterações da carga isquêmica após ICP, em comparação a TCO exclusivamente. O grau e a gravidade do defeito isquêmico foram medidos e definiu-se isquemia moderada a grave como > 10% de miocárdio isquêmico e redução significativa da isquemia como > 5% de redução do miocárdio isquêmico durante o controle. O desfecho primário foi diferença percentual dos pacientes com redução significativa da isquemia (> 5%) entre os dois grupos. Os autores também observaram a taxa de mortes ou IAM com referência à redução significativa da isquemia e isquemia residual. Resultados e conclusões Conquanto a isquemia basal por MPS fosse semelhante em ambos os grupos (8,2% em ICP + TCO, 8,6% em TCO), houve uma redução média maior de miocárdio isquêmico no controle no grupo ICP + TCO do que no grupo TCO (-2,7% vs -0,5%; p<0,0001). Para o desfecho primário, 33,3% do grupo ICP + TCO tiveram redução significativa da isquemia > 5% por MPS, em comparação a 19,8% no grupo TCO (p=0,004). Entre aqueles com isquemia moderada a grave (> 10%) no pré-tratamento, 78% do grupo ICP + TCO tiveram redução significativa da isquemia, em comparação a 52% no grupo TCO (p=0,007). Os autores concluem que acrescentar ICP à TCO resultou numa redução maior da isquemia numa média de 1 ano, sendo visto o maior benefício naqueles pacientes com isquemia basal mais grave. Também houve risco mais baixo de morte ou IAM naqueles com redução da isquemia > 5%, em comparação àqueles com isquemia persistente ou pior (RR=0,47, IC 95%=0,23-0,95, p=0,037), sendo observada redução ainda maior se houvesse isquemia basal do miocárdio moderada a grave (RR=0,2, IC 95%=0,10-0,53, p=0,001). As taxas de morte ou IAM também foram significativamente diferentes se subgrupadas pelo grau de isquemia residual na MPS de controle (taxa: 0% naqueles sem isquemia residual vs 39% naqueles com isquemia residual > 10%). Estas duas medidas na MPS (redução da isquemia > 5% e magnitude da isquemia residual) podem ser úteis para prever os resultados de morte ou IAM, embora os autores observem que esta é uma análise de prognóstico exploratória com poder estatístico limitado. Os autores concluem que estes achados sugerem o valor em potencial da MPS para identificar pacientes de risco para terapia direcionada (ou seja, redução da isquemia > 5%) e para orientar as estratégias de tratamento (ou seja, particularmente aqueles com isquemia residual extensa). Perspectiva Este subestudo nuclear do COURAGE verificou que a ICP reduz a isquemia do miocárdio mais que a TCO apenas. No entanto, o ensaio clínico COURAGE não encontrou diferença na mortalidade por todas as causas e nos resultados cardiovasculares ao comparar os grupos ICP + TCO e TCO apenas. Este estudo sugere a utilidade em potencial da MPS para identificar pacientes de alto risco que tenham um grande território de isquemia, onde a seleção de uma estratégia invasiva para tais pacientes possa ser uma opção preferível. Sessões Científicas da American Heart Association, Orlando, EUA, 2007 Fonte: Cardionews - nº 104

Uma estratégia invasiva precoce, por um lado, é igualmente benéfica em homens e nas mulheres de alto risco identificados por biomarcadores de necrose elevados na síndrome coronária aguda sem elevação de ST. Por outro lado, as mulheres com biomarcadores negativos não parecem se beneficiar de uma estratégia invasiva precoce. Considerações Com base nos resultados de ensaios clínicos randomizados prévios, usa-se freqüentemente uma estratégia invasiva (INV) em pacientes com síndrome coronária aguda sem elevação de ST (SCA-SEST). No entanto, existe controvérsia referente ao benefício de INV nas mulheres em razão dos resultados piores observados com tal estratégia nas mulheres em alguns ensaios clínicos. Metodologia Os investigadores conduziram metanálise colaborativa de oito ensaios clínicos randomizados comparando INV e estratégia conservadora (CONS) em mulheres versus homens com SCA-SEST. Cada ensaio clínico forneceu dados sobre as taxas de eventos estratificadas por gênero e elevação de biomarcador (CPK-MB ou troponina). As odds ratio (OR) e os intervalos de confiança (IC) de 95% dos ensaios clínicos individuais foram agrupados usando-se modelo de efeitos aleatórios com o peso baseado na variância inversa. Dados sobre 3.075 mulheres e 7.074 homens foram combinados para examinar os efeitos diferenciais das duas estratégias de revascularização por gênero sobre a incidência de morte, infarto agudo do miocárdio (IAM) não-fatal e reinternação com SCA durante o acompanhamento de longo prazo. Resultados e conclusões As OR de morte/IAM/SCA para INV versus CONS foram de 0,83 (IC 95% de 0,68 a 1,01) nas mulheres e de 0,75 (IC 95% de 0,58 a 0,98) nos homens, sem heterogeneidade significativa entre gêneros (p heterogeneidade = 0,54). Quando analisadas por elevação de biomarcadores, as mulheres com biomarcadores positivos tiveram benefício significativo de INV (OR de 0,73, IC de 0,57-0,93), enquanto que não se viu benefício em mulheres com biomarcadores negativos (OR de 0,95, IC de 0,64 a 1,42) (p interação = 0,27). Os homens se beneficiaram de INV, independentemente de elevação dos biomarcadores (OR de 0,71, IC de 0,52 a 0,97 e OR de 0,77, IC de 0,57 a 1,02 para condições positivas e negativas de biomarcadores respectivamente, com p interação = 0,70). Mais mulheres (24%) do que homens (8%) nos braços invasivos demonstraram não ter coronariopatia significativa (diâmetro da estenose < 50%) na angiografia (p<0,001). Deste modo, as mulheres de alto risco e os homens com SCA-SEST têm um benefício comparável numa estratégia invasiva. Biomarcadores de necrose elevados são úteis para identificar mulheres que têm maior probabilidade de se beneficiarem de uma estratégia invasiva. Sessões Científicas da American Heart Association, Orlando, EUA, 2007 Fonte: Cardionews - nº104

Antecedentes: A primeira tentativa de valvuloplastia pulmonar com cateter foi realizada por rubio Alvarez e colaboradores em 1953. Estes autores colocaram um cateter balão na artéria pulmonar e o retiraram bruscamente até o ventrículo direito através da válvula estenosada. Mas foram Kan, JS e colaboradores que, em 1982, usaram pela primeira vez a técnica utilizada atualmente, com algumas modificações produto da experiência obtida no tempo e a utilização de tecnologia mais moderna. Técnica: A metodologia consistia em acessar o coração por uma via percutânea usando a veia femoral e efetuar uma ventriculografia direita seletiva em projeção lateral, depois de obter o gradiente transvalvular para medir angiograficamente o diâmetro do anel da válvula pulmonar ao nível da inserção das valvas sigmóides, e selecionar um cateter balão com um diâmetro semelhante. Posteriormente, um cateter com orifício terminal era introduzido e levado geralmente até um ramal do lóbulo inferior da artéria pulmonar esquerda. Nela era colocado um fio-guia de intercambio e por cima dele era introduzido o cateter balão até que a porção média estava ao nível do plano valvular; então se enchia manualmente com material de contraste diluído repetidas vezes por vários segundos até que desaparecia o estreitamento produzido pela estenose. Mais tarde soube-se que uma única insuflação de pouca duração era suficiente para dilatar efetivamente a válvula. A intervenção era completada com uma nova medição do gradiente e uma angiografia de controle. Indicações e resultados: Inicialmente, o procedimento era indicado para pacientes com estenose valvular pulmonar isolada, não associada com curtoscircuitos intracardíacos esquerda-direita, grave ou moderada (gradientes superiores a 70 ou entre 51 e 70 mmHg, respectivamente). Pouco tempo depois se descobriu que a intervenção era segura e com pouca morbilidade, portanto, a indicação foi ampliada até estenoses leves quando a pressão sistólica do ventrículo direito era pelo menos de 50 mmHg. Inovações posteriores incluíram o uso de 2 balões nos casos em que o anel tinha um diâmetro superior a 20mm (calibre usual máximo dos balões disponíveis) e também a possibilidade de dilatar com um ou 2 balões até 30% mais do diâmetro valvular. Outras observações importantes foram: a) que a técnica era muito bem aplicada nos casos de estenose pulmonar clássica, válvula conformada em cúpula e dilatação pós-estenótica do tronco, mas que nas válvulas displásicas, freqüentes na síndrome de Noonan, com valvas semilunares grossas e tronco não-dilatado, os resultados nem sempre eram satisfatórios; b) que a estenose infundibular pulmonar secundária geralmente retrocedia e quando havia uma reação infundibular aguda, ela respondia à administração de bloqueadores betaadrenérgicos; c) que a magnitude da insuficiência valvular pulmonar era inferior à da valvotomia cirúrgica, e d) que, com exceção das crianças pequenas, não ocorria reestenose e os resultados no longo prazo eram bons com gradientes inferiores a 30 mmHg para as estenoses graves dilatadas. Com estes resultados favoráveis, a valvuloplastia pulmonar começou a ser utilizada também em adultos. Nesses casos, causava preocupação a presença quase invariável de estenose infundibular, uma vez que não se sabia se os resultados seriam iguais aos da cirurgia. Felizmente, os estudos de resultados no longo prazo confirmaram também a regressão da obstrução sub- valvular. Embora geralmente a estenose valvular pulmonar seja bem tolerada durante a gravidez, a valvuloplastia com balão é indicada para mulheres grávidas muito sintomáticas e com estenose pulmonar grave. Nesses casos, a irradiação deve ser breve e o abdômen deve ser protegido com material de chumbo. Os resultados foram muito bons, com redução importante do gradiente. Geralmente, assim como ocorre com outros pacientes com estenose infundibular residual, é necessário administrar bloqueadores beta-adrenérgicos durante algum tempo após a intervenção. Outro grupo de pacientes beneficiados com esta cirurgia alternativa foram os recém-nascidos ou lactentes com estenose pulmonar crítica. A metodologia prévia consistente na valvotomia cirúrgica, seguida às vezes de anastomose sistêmico-pulmonar, originou a valvuloplastia com cateter balão graças aos progressos na fabricação dos elementos utilizados que possibilitaram sua utilização em crianças muito pequenas com estenose pulmonar crítica com orifício da válvula, muitas vezes do tamanho de uma cabeça de alfinete. Para conseguir atravessar a válvula, pode ser usado um cateter coronário direito 4F ajudado por um fio-guia ou um balão tipo “wedge”, com o qual a válvula é atravessada com um fio-guia 0,014” pelo ducto arterioso mantido permeável com prostaglandinas, mais profundamente que a aorta descendente para sustentar adequadamente o guia. Sobre o guia é introduzido um balão coronário de 3 ou 4mm de diâmetro para predilatar a válvula e depois passar um cateter balão do diâmetro do anel ou 30% maior para a valvuloplastia sobre um fioguia 0,035” introduzido por um cateter coronário 4 ou 5 F. Na maioria dos casos, os resultados são muito gratificantes. Em situações de atresia pulmonar com tabique interventricular intacto e com ventrículo direito tripartido e infundíbulo bem conformado, está sendo utilizada a perfuração valvular através de radiofreqüência seguida dos passos mencionados no parágrafo anterior. Também foi proposta a valvuloplastia pulmonar em lactentes com tetralogia de Fallot como um meio de evitar uma cirurgia paliativa e permitir à criança chegar à cirurgia corretiva sem passar por um tratamento paliativo prévio. A mesma coisa foi realizada em lactentes com artérias pulmonares diminutas, visando promover seu crescimento, e em outras cardiopatias congênitas cianogênicas com estenose valvular pulmonar. Complicações: Como todo procedimento invasivo, a valvuloplastia pulmonar apresenta riscos, mas, sem dúvida, sua incidência é menor que no caso da cirurgia com circulação extra corpórea. De fato, a estenose valvular pulmonar isolada é atualmente patrimônio da hemodinâmica intervencionista com algumas exceções, tais como a produzida por displasias valvulares refratárias à dilatação. Embora as complicações não sejam muito freqüentes, e quando ocorrem, geralmente, sejam de índole menor, em casos muito excepcionais pode haver mortalidade em situações extremas, como a ruptura da artéria pulmonar. Isto, de certa forma, poderia ser prevenido evitando-se que o diâmetro dos balões ultrapasse 30% do anel valvular. Outra complicação também mencionada, e muito pouco freqüente, é a ocorrência de acidentes vasculares cerebrais isquêmicos causados por embolismo paradoxal através do forâmen oval em procedimentos prolongados. Atualmente, com a utilização de guias rígidos que facilitam a velocidade da operação, é muito difícil que esta complicação aconteça. Finalmente, foi mencionado o bloqueio atrioventricular completo pelo uso de balões de 40mm de comprimento no lugar dos habituais de 30mm. Conclusões: A valvuloplastia pulmonar por cateter balão é um procedimento seguro com morbilidade e mortalidade muito baixas e é considerado o método de eleição no tratamento da estenose valvular pulmonar isolada. Seu raio de ação inclui também a estenose valvular crítica do recémnascido e as estenoses graves em adultos com estreitamento infundibular. Também foi postulada sua utilização em certos pacientes com tetralogia de Fallot e outras cardiopatias cianogênicas com estenose pulmonar. Dr. Luis Alday Fonte: Boletim Educativo - ProEducar - SOLACI - Outubro 2006

A heparina não fracionada (HNF), o agente antitrombótico padrão nas intervenções coronarianas percutâneas (PCIs) eletivas, apresenta limitações, incluindo a necessidade de se realizar monitoração da anticoagulação. A heparina de baixo peso molecular (HBPM) não apresenta essa limitação. Para se comparar a segurança da HBPM com a HNF, os pesquisadores conduziram ume nsaio patrocinado pelos fabricantes e de protocolo aberto em 3.528 paciente submetidos à PCI eletiva. Os indivíduos foram randomizados para receberem HNF (uma dose intravenosa em bolus de 70-100Ul/kg, ajustada para o alvo de um tempo de coagulação ativada de 300-350seg); 0,5mg?kg de enoxaparina IV; ou 0,75mg/kg de enoxaparina IV. Quase todos os indivíduos receberam aspirina e tienopiridinas, de acordo com o local da realização; cerca de 40% de cada grupo recebeu inibidores da glicoproteína IIb/IIIa. A incidência de desfecho final primário - hemorragia menor ou maior, não relacionadas ao enxerto de ponte arterial coronariana (PTCA) durante as primeiras 48 horas após PCI - foi de 8,5% com a HNF, versus 5,9% com 0,5mg de enoxaparina (P=0,01) e de 6,5% com 0,75mg de enoxaparina (P=0,051). Comparadas com a HNF, ambas as dosagens de enoxaparina estiveram associadas com uma incidência significativamente mais baixa de sangramento maior não-relacionado com a PTCA (1,2% versus 2,8%), e a dosagem de 0,5mg esteve associada com uma incidência significativamente mais baixa de sangramento moderado a severo, de acordo com o critério GUSTO. Entretanto, nem o sangramento menor somente, nem o sangramento definido pelo TIMI definiram significativamente entre o grupo HNF e os dois grupos da enoxaparina. Os níveis-alvo de anticoagulação, um desfecho final secundário, foram, significativamente, mais freqüentemente alcançados com a enoxaparina do que com a HNF. A monitoração dos primeiros dados identificou o que se pensava existir, isto é, excesso de mortes no grupo da enoxaparina 0,5mg, o que estimulou encerrar precocemente o arrolamento nesse grupo. Entretanto, no final da análise, nenhuma diferença significativa entre os três grupos ficou evidente para desfechos finais de mortalidade ou eventos isquêmicos, mesmo durante os dias iniciais após a PCI ou em 30 dias. COMENTÁRIO: Nos pacientes que estavam sendo submetidos à PCI eletiva, muito menos complicações de sangramento maior ocorreram com a enoxaparina intravenosa do que com a HNF. Os sangramentos permanecem uma fonte substancial de morbidade pós-PCI, com seus custos conseqüentes. Entretanto, a mortalidade precoce aumentada em um dos braços da enoxaparina, a definição não padronizada usada para o desfecho final sangramento importante e a falta de reforço para avaliar o desfecho final isquêmico tornam difícil a interpretação dos resultados desse estudo. Na minha opinião, a evidência não é suficiente, nesse momento, para garantir uma troca da HNF pela enoxaparina para PCI eletiva. Howard C. Herrmann, M.D. Fonte: Journal Watch Cardiology Setembro/Outubro 2006 - vol 12 - N° 9/10

Pela primeira vez, foram avaliadas a eficácia e a segurança relativas do clopidogrel para reduzir eventos em mulheres versus homens através de um amplo espectro de cenários clínicos. O benefício do clopidogrel em reduzir as taxas de eventos cardiovasculares foi semelhante em homens e em mulheres. O efeito nas mulheres foi amplamente impulsionado por uma redução nas taxas de infarto do miocárdio (IM); nos homens, as taxas de IM, acidente vascular cerebral (AVC) e morte foram todas reduzidas significativamente. O clopidogrel aumentou o risco de sangramento maior em homens e mulheres. Considerações As plaquetas desempenham um papel central na patogênese dos estados patológicos aterotrombóticos. Metanálises de ensaios clínicos randomizados prévios revelaram diferenças relacionadas aos gêneros para os efeitos das terapias antiplaquetárias potentes, como aspirina e inibidores de GPIIb/IIIa, em reduzir o risco de eventos cardiovasculares maiores. Não está claro o impacto do gênero sobre a resposta clínica ao clopidogrel. Metodologia Os investigadores realizaram metanálise específica para o gênero do clopidogrel para a prevenção de eventos cardiovasculares. Foi conduzida uma busca abrangente nas bases de dados MEDLINE e EMBASE e foram selecionados para análise 5 ensaios clínicos randomizados controlados que examinaram os efeitos de clopidogrel versus placebo sobre os resultados clínicos (CURE, CREDO, CLARITY-TIMI 28, COMMIT e CHARISMA). Dados sobre 79.613 pacientes nestes ensaios clínicos foram combinados para examinar os efeitos diferenciais do clopidogrel por gênero sobre resultados clínicos, como risco de eventos cardiovasculares maiores (IM não-fatal, AVC não-fatal e mortalidade cardiovascular), cada desfecho individual, mortalidade por todas as causas e hemorragia maior. As odds ratio (OR) e os intervalos de confiança (IC) de 95% de ensaios clínicos individuais foram agrupados, usando-se um modelo de efeitos aleatórios e se calculou a estatística Q para avaliar heterogeneidade entre os ensaios clínicos e resultados entre homens e mulheres. Resultados e conclusões O clopidogrel reduziu o risco de eventos cardiovasculares maiores em homens (OR de 0,842, p < 0,001) e em mulheres (OR de 0,929, p = 0,074). O clopidogrel foi igualmente eficaz em reduzir IM em homens (OR de 0,832, p < 0,001) e mulheres (0,807, p = 0,004). As taxas de mortalidade por todas as causas e de AVC se reduziram significativamente nos homens (OR de 0,907, p = 0,008 e OR de 0,826, p = 0,010, respectivamente), mas não nas mulheres (OR 0,986, p = 0,762 e OR de 0,914, p = 0,562, respectivamente). As taxas de hemorragia maior aumentaram nos homens (OR de 1,220, p = 0,011) e nas mulheres (OR de 1,433, p = 0,002). O clopidogrel teve eficácia semelhante para reduzir o risco de eventos cardiovasculares em homens e mulheres. Conquanto a direcionalidade e a proporcionalidade das reduções fossem aproximadamente semelhantes, o efeito foi impulsionado por uma redução de IAM em mulheres. No entanto, a redução de IAM, AVC e morte foi significativa nos homens. O clopidogrel aumentou o risco de grande hemorragia em homens e mulheres, com um aumento algo maior do risco nas mulheres (43%) em comparação aos homens (21%). Sessões Científicas da American Heart Association, Orlando, EUA, 2007 Fonte: Cardionews - nº104

Introdução Disponível há alguns anos, o tratamento percutâneo de doença valvar costuma ser usado em pacientes com lesões estenóticas, como a estenose da valva atrioventricular esquerda e estenose da valva da aorta. Os resultados da valvotomia atrioventricular esquerda percutânea por balão receberam indicação classe I em pacientes com características anatômicas favoráveis. No entanto, nos pacientes com estenose da valva da aorta, os resultados após tratamento percutâneo têm sido desapontadores pelas taxas de reestenose muito altas. O acesso tem sido essencialmente abandonado em pacientes com estenose da valva da aorta; seu uso fica confinado primariamente como ponte até que o reparo cirúrgico definitivo possa ser realizado ou como procedimento para salvar a vida. O tratamento da patologia da valva insuficiente é, de longe, muito mais complexo e tem sido uma área reservada exclusivamente para cirurgiões. Nos últimos anos, novos avanços nas técnicas percutâneas e na miniaturização de dispositivos têm sido cruciais no desenvolvimento de métodos engenhosos para o tratamento percutâneo de insuficiência da valva atrioventricular esquerda (IVAE). O MitraClip (Evalve Inc., Menlo Park, Califórnia) é um dispositivo em investigação que coapta ambas as cúspides da atrioventricular esquerda na parte média por meio de um clipe que se prende ao lado livre da cúspide. Esse dispositivo tem sido testado nos EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study) I e II e, quando da reunião da American Heart Association (AHA), tinha sido implantado um total de 160 clipes em 137 pacientes. Estudos EVEREST I e II EVEREST I é um estudo de exeqüibilidade que recrutou 55 pacientes, e EVEREST II é um ensaio estratégico não-randomizado em andamento que recrutou 37 pacientes (até o momento da reunião). Usando dados de pacientes da Society of Thoracic Surgeons (STS) do banco de dados de 2002 para comparação, os investigadores relataram que os pacientes do estudo EVEREST eram mais velhos e tinham incidência mais alta de diabetes, hipertensão e insuficiência cardíaca congestiva. A etiologia da doença desses pacientes foi principalmente degenerativa (78%); observou-se prolapso/flutuação posterior em 67% dos casos e viu-se prolapso/flutuação anterior ou das duas cúspides em 33% dos pacientes. Pensa-se que somente 22% dos casos sejam de etiologia funcional. Características basais EVEREST Reparos (n=92) no Banco de Dados da STS Idade (anos) 67 59 Sexo masculino (%) 62 58 Diabetes (%) 18 9 Hipertensão (%) 70 47 DPOC (%) 12 13 ICC (%) 49 40 Fração de ejeção (%) 60 55 Classes III-IV NYHA (%) 47 43 ICC: insuficiência cardíaca congestiva; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; NYHA: New York Heart Association. Nos 92 pacientes tratados, os investigadores observaram uma curva de aprendizagem, na qual o tempo para realizar o procedimento nos primeiros 30 casos foi de 181 minutos, o que foi subseqüentemente reduzido para 145 minutos nos 30 últimos casos. De maneira geral, os resultados intra-hospitalares foram favoráveis, a saber, a necessidade de tempos reduzidos de hospitalização (2 dias). A inexistência de eventos adversos após 30 dias foi de 95%; ocorreram somente um óbito (não relacionado à montagem do clipe) e um AVC, e dois pacientes precisaram de transfusão sangüínea. Após o procedimento do clipe, 17 pacientes precisaram de cirurgia para a valva atrioventricular esquerda, 12 foram submetidos a reparo cirúrgico e 5 pacientes foram submetidos à troca cirúrgica da valva. Não se pode montar o clipe em 10 pacientes (11%) porque o clipe não reduziria a insuficiência da valva atrioventricular esquerda (n = 5); clipes não foi uma opção (n = 2); incidência de complicações transeptais (n = 2); e um paciente apresentava uma fenda entre P1 e P2 (n = 1). Vinte e oito dos 82 pacientes submetidos à implantação do clipe precisaram de dois clipes. O sucesso dos procedimentos agudos, definidos como colocação de um ou dois clipes, resultando em intensidade de 2+ ou menos de insuficiência da valva atrioventricular esquerda na alta, foi o que se obteve em 83% dos pacientes, e aproximadamente 70% desses pacientes tiveram sua IVAE reduzida para 1+ ou menos. As taxas de sucesso agudas favoráveis do procedimento foram mantidas por longo prazo; 71% dos pacientes estavam sem intercorrências (morte/cirurgia da valva atrioventricular esquerda/IVAE > 2) após 36 meses. Com base nos dados preliminares dos estudos EVEREST I e II, o MitraClip reduziu com sucesso a IVAE para 1+ ou menos na maioria dos casos, e esta redução persistiu até 36 meses. Ao mesmo tempo, o sucesso do procedimento agudo e o tempo do procedimento melhoraram constantemente, e a taxa de complicações tem sido baixa. Além disso, a opção cirúrgica foi preservada. Um estudo randomizado, prospectivo e multicêntrico, que começou a recrutar, fornecerá os dados necessários para avaliar melhor essa nova tecnologia percutânea. Outros dispositivos para o tratamento percutâneo da IVAE também estão sob intensa investigação e têm mostrado resultados iniciais promissores. P. C. Block, MD et al. Emory School of Medicine, Atlanta, EUA. EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study) I e II. Congresso da American Heart Association (AHA), EUA, 2006. Fonte: CardioNews, n° 96 - 2007

Introdução O acesso percutâneo para o tratamento de estenose grave da valva da aorta tem sido alvo de intensa investigação. Embora a valvuloplastia com balão parecesse um acesso promissor na década de 1980, o procedimento produziu taxas de reestenose (retração) altas e seu uso atualmente se limita a situações muito sombrias. Está em desenvolvimento, há vários anos, uma valva que poderia ser colocada por via percutânea, e alguns desses esforços recentemente deram frutos. O acesso a valvas transcateter pode ser feito através da vias venosa (com punção transeptal), arterial (femoral, ilíaca, subclávia e aórtica) ou ventricular (procedimento híbrido via toracotomia mínima e colocação transapical). Dados iniciais de Cribier e colaboradores usaram o acesso pela veia femoral (anterógrado). Os dispositivos atuais empregam o acesso retrógrado transarterial usando bainhas 22 (8 mm) e 24 (9 mm). Uma autoridade de renome neste campo, J. G. Webb, MD, do St Paul’s Hospital, em Vancouver, British Columbia, Canadá, tratou mais de 80 pacientes (60 femorais e 20 apicais) usando a valva aórtica Cribier-Edwardson (Edwards Lifesciences Corporation, Irvine, Califórnia). Na Sessão Científica Anual de 2006 da American Heart Association, Dr. Webb apresentou dados sobre os primeiros 50 casos realizados nesta instituição. Resultados Os pacientes tratados com a valva percutânea tinham um risco que era consideravelmente alto. Características pacisntes (n=50) Idade (anos) 81 != 8 Coronariopatia (%) 74 Insuficiência renal (%) 46 RM grave (%) 46 Doença pulmonar grave 34 Toracotomia (%) 32 Aorta em porcelana (%) 16 Imobilidade grave (%) 16 AVC (%) 14 RM: regurgitação mitral. Dr. Webb relatou algumas falhas do procedimento: • falha no acesso ilíaco (n = 1); • falha em atravessar a valva (n = 3); • mau posicionamento da valva por erros técnicos (n = 2); • cateter defeituoso (n = 1). As melhoras da área aórtica, avaliadas por ecocardiografia transtorácica, ficaram evidentes imediatamente após o procedimento e foram mantidas no controle de 12 meses (0,6 cm2 em condições basais, 1,7 cm2 após o procedimento e 1,6 cm2 no controle de 12 meses). Nenhum desses pacientes desenvolveu insuficiência aórtica intensa, 4 pacientes tiveram insuficiência moderada ao final do procedimento e 20 pacientes desenvolveram leve insuficiência aórtica. Dr. Webb relatou que, tipicamente, a insuficiência se relaciona a vazamento paravalvular, freqüentemente é leve, jamais é intensa e não causa hemólise. A taxa de mortalidade em 30 dias foi de 12%, o que é substancialmente mais baixo do que a taxa predita para esta população de pacientes de alto risco (28%). As causas de óbito incluíram: • arritmias ventriculares (n = 1); • obstrução do tronco da artéria coronária esquerda por uma cúspide volumosa (n = 1); • lesão arterial (n = 2); • falência de múltiplos sistemas (n = 2). Além disso, a mortalidade nos últimos 25 pacientes foi de apenas 8% (predita de 30%). Houve uma taxa de AVCs de 4% e uma taxa de infarto do miocárdio de 2%. Comentário Esses resultados, com relatos anteriores, sugerem que a troca transcateter da valva da aorta é exeqüível e reprodutível. O Dr. Webb observou que a troca percutânea da valva da aorta se associa a uma curva de aprendizagem íngreme, mas que, à medida que os operadores adquirem mais experiência, os resultados melhoram continuamente. Ademais, os atuais resultados são comparáveis e, em alguns casos, podem ser superiores aos da cirurgia em pacientes de alto risco e aplicáveis a pacientes nos quais o risco de mortalidade ou morbidade cirúrgica seja proibitivo. Dr. Webb também enfatizou a necessidade de maior desenvolvimento e de avaliação cautelosa. J. G. Webb, MD et al. St Paul’s Hospital, Vancouver, British Columbia, Canadá. Congresso da American Heart Association (AHA), EUA, 2006. Fonte: CardioNews - n° 96 - 2007

Não houve prejuízo renal enquanto terapia de ultrafiltração periférica removeu mais líquido e reduziu o risco de reinternação, em comparação com diuréticos IV, num ensaio randomizado recente de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, sugere um trabalho apresentado na Reunião Científica de 2006 da Heart Failure Society of America (HFSA).1 Também nas sessões da HFSA, um pequeno estudo prospectivo sugeriu que a ultrafiltração em pacientes com sobrecarga de volume e IC remove mais sódio por litro enquanto protege os níveis de potássio, em comparação com a terapia-padrão IV com diuréticos.2 Efeitos funcionais renais da ultrafiltração A ultrafiltração e os diuréticos tiveram efeitos semelhantes sobre as concentrações de creatinina no sangue, numa análise de acompanhamento do ensaio Ultrafiltration vs. IV Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated CHF (UNLOAD), previamente relatado. UNLOAD randomizou 200 pacientes com IV descompensada aguda para redução de sobrecarga de volume usando um aparelho comercializado de ultrafiltração (Aquadex, CHF Solutions) ou uma terapia-padrão IV com diuréticos. Embora os dois tratamentos fossem semelhantes em suas capacidades de aliviar dispnéia, a ultrafiltração se associou a uma perda de líquido significativamente maior em 48 horas (p = 0,001) e a uma taxa mais baixa de reinternação durante os 90 dias seguintes (p = 0,022). Os achados foram apresentados nas Sessões Científicas de 2006 do American College of Cardiology. O fato de que os dois tratamentos podem ter efeitos semelhantes sobre os níveis de creatinina sugere que a ultrafiltração periférica, além do potencial para resultados clínicos superiores, o que foi visto em UNLOAD, pode pelo menos ser tão segura nos rins quanto os diuréticos IV. Também empresta apoio ao uso seletivo de ultrafiltração como alternativa aos diuréticos. Alguns centros reservam a ultrafiltração para pacientes com sobrecarga de volume que sejam resistentes aos diuréticos ou já tenham função renal comprometida, nos quais mais terapia com diuréticos poderia ocasionar um risco grande demais. Efeitos da ultrafiltração sobre a creatinina no sangue, em comparação com terapia com diuréticos IV em UNLOAD End point Ultrafiltração Diuréticos IV Mudança de CrS (mg/dl) 24 h 0,04 0,01 48 h 0,12 0,07 Alta 0,19 0,07 Taxa de elevação da CrS > 0,3 mg/dl (%) 24 h 14,4 7,7 48 h 26,5 20,3 Alta 22,6 19,8 Todas as diferenças não foram significativas. CrS = creatinina no sangue. Mas, de acordo com Dr. B. A. Bart (Hennepin County Medical Center, Minneapolis, EUA), que apresentou os dados de creatinina de UNLOAD nas sessões da HFSA, os achados primários do ensaio sustentam aplicação mais ampla da técnica. O ensaio recrutou pacientes descompensados, independentemente de sua função renal ou das condições de resistência aos diuréticos, um grupo muito amplo e não selecionado de pacientes com insuficiência cardíaca. Segundo Dr. Bart, o conceito está comprovado – a ultrafiltração funciona, é segura e mais eficaz na remoção de líquido. Efeitos sobre os eletrólitos Em outro momento das sessões da HFSA, Dr. S. S. Ali (University of Minnesota, Minneapolis, EUA) apresentou uma comparação dos efeitos da ultrafiltração e diuréticos IV sobre a perda de eletrólitos em 15 pacientes com sobrecarga de volume com IC descompensada aguda. Todos os pacientes estavam fazendo uso de furosemida antes de iniciarem a terapia com ultrafiltração; os eletrólitos foram medidos na urina obtida antes da ultrafiltração e no ultrafiltrado após 8 horas do procedimento. Comparação dos eletrólitos urinários e no ultrafiltrado em pacientes com IV descompensada aguda Eletrólito Urina depois Ultrafiltrado p de diuréticos IV Sódio (mg/dl) 60 134 < 0,001 Potássio (mg/dl) 41 3,7 < 0,001 Magnésio (mg/dl) 5,2 2,9 0,017 Os achados sugerem que a ultrafiltração pode ser melhor que os diuréticos para restaurar o líquido normal e o balanço de sódio, efeito que poderia traduzir-se em melhora dos resultados clínicos e teria menor probabilidade de promover arritmias associadas à hipocalemia. Fonte: CardioNews - n° 92

Revisado por Rodrigo Wainstein, em 17 de fevereiro de 2012. Título do artigo original: Risk factors and effects on long-term outcomes of cardiac troponin I elevation after drug-eluted stent implantation in patients with stable coronary artery disease Referência: AM J Cardiol 2012; 109:461-465 Autor do artigo original: J Koh, J Park, D Shin et al Co-autores: Fundamentos: Estudos prévios mostraram que aumento de troponina pós-implante de stent convencional está relacionado a pior prognóstico e aumento na taxa de revascularização de vaso-alvo. No entanto, a significância clínica do aumento de troponina pós-implante de stent farmacológico ainda é controversa. Métodos: Estudo observacional que incluiu 802 pacientes com angina estável submetidos a intervenção coronariana percutânea (ICP) com stent farmacológico entre 2005 e 2007. Troponina I foi medida antes da ICP e 6 e 12h após o procedimento. Resultados: Troponina I alterada foi identificada em 25% dos pacientes. Os pacientes que tiveram troponina alterada eram portadores de doença arterial coronariana mais grave e foram mais submetidos a ICP de múltiplos vasos. Análise multivariada identificou comprimento total de stents utilizados e uso de inibidor GP2b3a com preditores independentes de elevação de troponina pós-procedimento. Entretanto, durante um seguimento de 42 meses os pacientes com elevação de troponina não apresentaram aumento significativo de revascularização de vaso-alvo e eventos isquêmicos maiores quando comparados aos pacientes que não tiveram elevação de troponina. Conclusão: Elevação de troponina I pós-ICP com stent farmacológico não está associada a pior prognóstico em longo prazo. Ponto de vista: Estudo observacional com número reduzido de pacientes. Não houve associação entre prognóstico e elevação de troponina mesmo nos pacientes com troponina I >3x limite superior da normalidade. No entanto, o grupo com troponina pós-ICP >3x limite superior da normalidade foi de apenas 100 pacientes, de modo que o estudo pode não ter poder para avaliar desfechos neste grupo especifícamente. Fonte: SBHCI

Histórico e objetivo: A Vildagliptina é um potente e específico inibidor da DPP-4 que melhora o metabolismo glicêmico ao aumentar a sensibilidade das células B à glicose. A finalidade deste estudo foi avaliar a eficácia e tolerabilidade da vildagliptina, quando acrescida ao tratamento com metformina, em pacientes com diabetes tipo 2 (DM2). Materiais e Métodos: Este foi um estudo de 24 semanas, multicêntrico, duplo cego, randomizado, em grupos paralelos comparando a vildagliptina (50 mg 1 vez ao dia ou duas vezes ao dia) com placebo em 416 pacientes com DM2 que continuaram o tratamento prévio e estável com metformina (dose > 150mg/d). O objetivo primário foi estabelecer a diferença entre os grupos em relação à variação média da HbAIc ao fim das 24 semanas (término do tratamento) em comparação com a medida inicial. Os resultados dos tratamentos ativos também foram comparados aos do uso de placebo por ANCOVA (análise de covariância). Resultados: Os 3 grupos de tratamento eram semelhantes entre si. A idade média foi de 54,2 + 9,8 anos; IMC (Índice de Massa Corporal) = 32,8 + 5,5 Kg/m2 , duração da doença = 6,2 + 5,2 anos, HbAIc = 8,4 + 1,0%, dose de metformina = 2109 + 315mg/d e duração do uso de metformina = 17,2 + 21,3 meses. Conforme demonstrado abaixo, nos pacientes recebendo vildagliptina, a HbAIc média e a glicemia de jejum diminuíram rápida e progressivamente nas primeiras 12 semanas de tratamento, atingindo um platô na 16ª semana. A diferença na variação da HbAIc entre os grupos foi -0,7+0,1% nos pacientes recebendo vildagliptina 50 mg diariamente (p < 0,001 vs placebo) e -1,1+0,1% em pacientes recebendo 50 mg duas vezes ao dia (p < 0,001 vs placebo). A proporção de pacientes que atingiram HbAIc preconizada (<7,0%) foi 3-4 vezes superior nos grupos recebendo vildagliptina do que no grupo placebo (p < 0,001). A diferença na variação da glicemia de jejum entre os grupos foi de -0,8 + 0,3mmol/l (p=0,003 vs placebo) e -1,7 + 0,3nM (p<0,001 vs placebo) em pacientes recebendo vildagliptina 50 mg diariamente e 50 mg duas vezes ao dia, respectivamente. Foram realizados testes de refeição-padrão nos pacientes participantes (~40%, ~55 pacientes/grupo). Em relação ao placebo, a glicemia pós-prandial (GPP) – 2 horas após a ingestão alimentar – foi significativamente menor naqueles pacientes tratados com vildagliptina. A diferença na variação média de glicemia pós-prandial entre os grupos foi -34,2 + 10,8 mg/dl no grupo de 50mg diariamente (p=0,01 vs placebo) e -41,4 + 10,8 mg/dl no grupo de 50 mg duas vezes ao dia (p<0,01 vs placebo). Esses resultados foram associados a uma melhora da função da célula B mensurada por diversos métodos. Não houve ganho de peso nos grupos com vildagliptina e a incidência de efeitos colaterais não diferiu entre os grupos (63,3 65,0 e 63,5% dos pacientes randomizados para vildagliptina 50 mg diariamente, 50 mg duas vezes ao dia e placebo, respectivamente). Particularmente, 9,6%, 14,8% e 18,2% dos pacientes recebendo vildagliptina 50 mg diariamente, 50 mg duas vezes ao dia e placebo experimentaram > 1 efeito colateral gastrintestinal; com incidência no grupo vildagliptina 50 mg/dia, significativamente inferior (p=0,022) ao grupo placebo. Ocorreu um evento hipoglicêmico em cada grupo. Conclusões: Vildagliptina é bem tolerada e produz diminuições clinicamente importantes e dependentes da dose sobre a glicemia de jejum, pós-prandial e HbAIc.